REFLEXIONES SOBRE 30 AÑOS DE FISIOTERAPIA

Reflexiones sobre 30 años de fisioterapia

Artículo redactado por Chris Worsfold y traducido por Alex Alvarez.

«Worsfold, ¿así que quieres ser masajista? »  me preguntó de manera sarcástica mi profesor de química, el Dr Davies, cuando supo que había presentado mi candidatura para los estudios de fisioterapia. Inicialmente, quería ser profesor de química, pero cambié de opinión en el último momento. Quería hacer algo para “ayudar a la gente” y adoraba las ciencias. Podríamos decir que acabé un poco por casualidad en la fisioterapia… está claro que en aquella época no me interesaba más que eso. CLICK !

Los años 80

Liverpool, 1984, en pleno Consejo militante de izquierdas, aterricé en una vieja residencia de enfermeros con 14 jóvenes que querían ser fisioterapeutas. Todavía recuerdo mi primera noche fuera del hogar familiar. Estirado en mi pequeña cama, mi cadena de alta fidelidad en la que sonaba el álbum de “Café bleu” del grupo The Style Council, en medio de una habitación llena del humo provocado por los cigarrillos.

Contemplo un libro por el suelo: “ Principles of Exercise Therapy ” de M. Dena (« Los Principios del Ejercicio Terapéutico »). Y me digo : « es la última noche de mi vida en la que no sé nada de fisioterapia» (Mmmm). CLICK !

La formación era muy extraña y definitivamente yo no estaba preparado. Teníamos que firmar un registro de entrada y de salida en “La Escuela de fisioterapia”. El programa estaba centrado principalmente sobre los ejercicios y la electroterapia; debíamos rellenar los temibles CARB (cuadernos de registro de las evaluaciones continuas) y pasábamos la mayoría de nuestro tiempo concentrados en nuestros cables de diatermia con ondas cortas y en nuestros cálculos de distancia entre la lámpara de infra-rojos y las extremidades enrojecidas de los estudiantes. CLICK !

Fui pasando los años como pude durante mi formación, y he de admitir que sobretodo destacaría que tuve la suerte de asistir a conciertos extraordinarios : The Smiths, Aztec Camera, The Style Council et Billy Bragg. De alguna manera llegué al final de mis estudios, con una formación práctica inolvidable en psiquiatría ; por fin un lugar donde encontré mi sitio. Sin embargo, el sentimiento que predominaba en mi promoción respecto a la fisioterapia era muy pesimista: a menudo oíamos comentarios como : “esto no aporta gran cosa” y “ estamos debajo del todo en la jerarquía médica” … CLICK ! 

Comencé a buscar trabajo y encontré uno. Estamos en 1987. ¡La fisioterapia músculo-esquelética todavía no existía y yo veía 8 pacientes cada hora ! Trabajaba al lado de fisioterapeutas que habían efectuado sus estudios en los años 50. Su visión de la fisioterapia se articulaba alrededor de una rica mezcla de electroterapia, masajes manuales muy físicos y a menudo dolorosos ( y a veces manipulaciones tipo Cyriax) y con un gran interés en realizar ejercicios que llegaran al umbral del dolor.  Cuando miro hacia atrás,  no llego a comprender como este principio de“realizar los ejercicios buscando el umbral del dolor”se llegó a abandonar en  algún momento de las décadas que siguieron.

En esta época, existían algunas posibilidades para los fisioterapeutas que buscaban mejorar : estaba el Cyriax, McKenzie y Maitland. Los ensayos controlados aleatorizados no existían todavía, así como los ordenadores, internet, o las formaciones de post-grado oficiales, a parte del complejo recorrido clínico para convertirse en miembro de la MACP (la asociación por la manipulación de los fisioterapeutas certificados).

Yo quería desesperadamente aprender el abordaje Maitland, y la única manera de hacerlo era comprando libros y/o siguiendo cursos presenciales que permitieran aplicar las técnicas. Era el santo grial, el remedio mágico. Este abordaje creó un impulso emocional extraordinariamente intenso. Y algunos de nosotros estabamos muy entusiasmados con esta idea. Pero cómo aprender entonces cuando únicamente teníamos los libros, la información que venía del boca a oreja, teléfonos fijos y un puñado de gurús con sus pequeños anuncios en blanco y negro redactados en minúsculos caracteres en la revista “ Physiotherapy ” (sí, habéis leído bien – publicidad para los fines de semana de formación en una revista científica).

Es muy difícil percibir e imaginar como era esa época comparada con la actual, dónde vivimos un periodo de incontinencia mediática en la que brota información y opiniones en todas partes y todo el tiempo (lo dice mientras escribe un blog). Así que encargué el libro “Vertebral Manipulation” de Maitland en la librería de la esquina (no menos de seis semanas de espera) y me puse a trabajar, intentando desencriptar este arte oculto. CLICK !

Los años 90

Los años 90 fueron una década bastante más interesante desde un punto de vista profesional. Mirando retrospectivamente, me doy cuenta de que esta época marcó un punto de inflexión a lo que más tarde llamaríamos la fisioterapia músculo-esquelética. Para mi, la obra “Mobilisation of the Nervous System” de David Butler fue un acontecimiento que me marcó : fue un erudito, lleno de humildad, que realmente abrió el camino a los fisioterapeutas para ver más allá y no pararse únicamente en las famosas articulaciones ; hasta el día de hoy, la « terapia manual » se ha contentado en realizar presiones sobre las articulaciones (con técnicas cada vez más sofisticadas). Sin embargo, un conjunto de trabajos presentes en el libro de Butler ha propiciado preguntarnos sobre la implicación de ciertas estructuras anatómicas distintas de las articulaciones.

Recuerdo haber asistido a uno de los primeros cursos de Butler, en Harrotage, en Inglaterra, creo que fue a finales de los años 80, en el centro de fisioterapia de Robin Blakey ; y tenía la sensación de que alguna cosa verdaderamente excitante estaba a punto de producirse.

Lo que me parece irónico, retrospectivamente, es el abordaje terapéutico adoptado para lo que llamábamos unas “tensiones mecánicas nocivas a nivel del sistema nervioso”. El abordaje era idéntico a aquel que se utilizaba para las articulaciones.  “Movilizar 30 segundos, reevaluar. Movilizar 30 segundos, reevaluar…” Me acuerdo de un fisioterapeuta reputado que trabajaba en una clínica del oeste londinense como nos contaba que sus pacientes tenían como único tratamiento : tres series de 30 segundos de movilizaciones reproduciendo el “test de puesta en tensión del miembro superior tipo 1” !

Evidentemente, Louis Gifford ya publicaba y daba conferencias en esta época. Además, sus publicaciones en la Physiotherapy Pain Association eran revolucionarias, tanto a nivel de su fondo, como de su rigor y su aplicabilidad clínica.

Además de los trabajos de Butler y Gifford, hay otro trabajo que aportó grandes cambios, “ The Back Pain Revolution ” de Waddell. Todo esto tuvo lugar a principios de los años 90, y a pesar de lo sorprendente que pueda parecer, los fisioterapeutas ya tenían en cuenta los factores psicosociales : el estrés, el humor y el modo de vida, e incluso los “estados de sensibilización” (aunque su denominación era distinta “excitación del sistema nervioso parasimpático : ¿esto no os sugiere nada ? Dorothy “Duffy” Sweatman, os suena de algo ?). CLICK !

En 1991, escogí seguir un máster a tiempo completo en la universidad de Southampton, durante el cual me interesé por la opinión de la eficacia personal en la lumbalgia. Estuve influenciado por los trabajos de lo que llamamos “clínica del dolor” que sugerían que el sentimiento de “confianza” constituía un elemento fundamental para mejorar la función de los pacientes durante los dolores lumbares.

Desgraciadamente, los cirujanos especialistas en la columna vertebral rechazaron darme permiso para entrevistar a “sus pacientes”, ya que no veían “ningún interés científico” en estudiar la psicología en el campo de los dolores lumbares. Incluso mis contemporáneos (y no debe haber habido muchos ya que solo existían dos máster de reeducación en 1991) me decían que mi proyecto de investigación debería dejarse en manos de los psicólogos : “ ¿cuál es la relación con la fisioterapia ? ” me preguntaban. Dirigí bien mi proyecto de investigación (y adivinar algo :  ¡los factores psicosociales constituían los predictores de mayor peso respecto a la curación !). Sin embargo, casi suspendo mi defensa de la tesis a causa de mi fobia a hablar en público. En efecto, era indispensable presentar mis trabajos de investigación durante una conferencia para validar mi formación. CLICK !

Después, trabajé duro y constante en el sud de Londres, recorriendo de manera muy asidua el circuito de las formaciones de fin de semana : Toby Hall, Mark Bender, Kinetic Control y Movimientos Combinados. Al final de siglo, en 1999, empecé lo que llamábamos los "cursos de manipulación" en la universidad de Brighton. CLICK !

Los años 2000

Recuerdo que en esta época dónde seguía los “cursos de manipulación”, justo empezábamos a mencionar los límites de un abordaje puramente biomecánico y a reconocer los efectos neurofisiológicos a corto plazo de los “abordajes manipulativos”, y los “factores psicosociales”, mencionados anteriormente, estaban integrados a nuestro proceso de razonamiento clínico. Pero, pienso que todas estas cosas “psicológicas" fueron eclipsadas por la llegada de la “revolución de los multífidos” en todos los pacientes con lumbalgias.

En retrospectiva, esto marcó, sin lugar a dudas, el nacimiento del frenesí mediático de la práctica basada en la evidencia científica (entender aquí "datos de laboratorio”) que ha seguido hasta el día de hoy (y que todavía está muy presente a día de hoy valga la redundancia). Los resultados de los estudios experimentales realizados en pequeños laboratorios se integraron inmediatamente en la práctica clínica ; los "resultados que salían de los laboratorios” eclipsaron una literatura cada vez más abundante en los campos psicosociales y del dolor.

Era como si solo existiera una única filosofía de “tratamiento” que se articulaba alrededor de los movimientos minúsculos, abstractos e incomprensibles. Los proyectores se centraron en un pequeño aspecto de la reeducación. De aquí que nuestros muy respetados investigadores explicaran cómo debíamos colocar los famosos electrodos, y nosotros, los clínicos, tomábamos sus palabras sin moderación.

Guardo un recuerdo de esta época que a día de hoy todavía me persigue : mejor imaginaros la escena que os presento... estamos en el sud de Londres, y el sol se levanta sobre una sala de gimnasia polvorienta de un hospital de la NHS (el sistema de salud pública británica). Hileras enteras de “pacientes con lumbalgia”, sentados y mirando un video educacional que se emitía en una tele de la talla de un camión, en el que se les explicaba como el dolor era causado por “una inestabilidad y el movimiento excesivo de las vértebras así como de la cadera” - mientras que un maniquí ficticio, sin cara y completamente desarticulado se retorcía en la pantalla, como una marioneta colgando en el extremo de un hilo. El mensaje era claro : “sientes dolor porque estás desencajado por todos lados: a partir de ahora, simplemente debes aprender a contraer y a endurecer los músculos de tu espalda... y todo irá mejor...”.

Simplemente era imposible ensañar a los pacientes a contraer sus multífidos : sentados bien rectos en sus sillas, con el vientre hacia fuera, el rostro tenso y rojo, hundiendo la uña de sus pulgares en las carnes de sus pobres y viejas columnas. Las movilizaciones articulares y nerviosas se hicieron con un nuevo amigo : tan sofisticado y oculto que podréis estar seguros de que ningún paciente de la lista de espera de la NHS podría realizar estos ejercicios. CLICK !

Una mirada al pasado con mi visión de 2018...

Entonces, ¿qué he aprendido a través de mi reflexión sobre estas tres décadas de fisioterapia ? Oh, mis palabras...

¿Quizás, la fisioterapia no pueda entenderse sin que echemos una mirada hacia atrás ? Ya que la imagen que tengo de la “fisioterapia”, cuando miro hacia el pasado, se parece al movimiento del mar, a su constante ir y venir sobre una playa. Observo un evidente cambio en los intereses de nuestra profesión tirando de un lado o del otro, continuamos oscilando entre los conocimientos que adquirimos junto a los “gurús” más la información que viene de los datos de la ciencia, y este movimiento se repite sin cesar.

Como cualquier fisioterapeuta que sale de un fin de semana de formación, nosotros, como profesión, nos obsesionamos y focalizamos demasiado sobre un único aspecto. Esto dura un tiempo, después nos alejamos y tomamos otra dirección, y esto nos lleva un tiempo, a veces demasiado, para que podamos encontrar un equilibrio.

De esta manera, en un plano individual, evolucionamos a través de nuestros distintos aprendizajes y experiencias a través de la vida (clínica), pero pienso que esto también es cierto a nivel de nuestra profesión, como un guijarro erosionando sus curvas, volvemos a visitar incansablemente los diferentes aspectos de nuestro trabajo, acercándonos cada vez más a la verdad.

La segunda cosa que he remarcado es la siguiente : creo que se trataba de un efecto óptico cuando nosotros, los fisioterapeutas, pensábamos que estábamos siendo llevados por una vertiente 100% biomédica a lo largo de estos últimos años. Seguramente, ese no fue el caso del Reino Unido, incluso hace 25 años, aunque recientemente pueda haber comentarios que insinúen lo contrario y que todavía a día de hoy nos aventuremos en un territorio que aún es virgen. En realidad, simplemente continuamos luchando para conseguir asegurar lo que pensamos actualmente de la condición humana en este océano agitado y caótico que es la práctica clínica, como siempre hemos hecho y como siempre lo vamos a hacer.

Y, esto que acabo de escribir, es algo que compartimos todos nosotros, sin reserva alguna : ¡la electroterapia, las movilizaciones articulares, e incluso las contracciones de los multífidos ! ¿No nos seduce demasiado verdad ? Pero representan los orígenes de nuestra profesión. Y nos vuelve a todos nosotros la responsabilidad de hacer las paces con estos orígenes y de admitir a lo largo de este proceso, que por las virtudes de la ciencia, vamos inevitablemente a equivocarnos de nuevo, una y otra vez. La mayoría de las cosas en las que creemos hoy serán refutadas en el futuro, y no hay forma de escaparse de esta regla.

¡ Mirar !  La gallina de los huevos de oro de la cirugía de alta tecnología, actualmente avanza tranquilamente hacia una feliz ignorancia en las “ciencias del dolor” y de la psicología etc. etc. Pero nosotros, los fisioterapeutas, intentamos hacer frente a ciertas verdades perturbadoras e incómodas, y todos debemos estar ORGULLOSOS de esto. 

Y si bien esta no es la primera vez que nos encontramos en esta situación, con todas las dificultades existentes en intentar establecer una relación entre el cuerpo y la mente en medio de una cultura que espera una solución milagrosa, una cultura dirigida por el provecho y no por el sentido común, una cosa ha cambiado hoy : ahora tenemos acceso a una multitud de poderosas herramientas para interactuar y comunicarnos entre nosotros y compartir nuestros pensamientos, creencias, miedos y ansiedades en relación con nuestra profesión, herramientas que antes no teníamos y que ni siquiera hubiéramos imaginado en sueños.

En la actualidad, la capacidad que tenemos para cambiar las creencias entre los profesionales y el público es realmente increíble.

Con lo que no desperdiciemos esta ocasión, explotemos inteligentemente este poder, con gracia y humildad, como hacíamos todos en nuestra práctica cotidiana, con esos pacientes que se ponen en nuestras manos, en un ambiente positivo y benévolo, mientras que una vez más seguimos la corriente de la marea hacia la verdad, pero esta vez, no de manera individual, definitivamente bien y todos juntos.

¡Pues sí ! El futuro se aloja, literalmente – y atención a la ironía - entre tus manos. 

Reencontraros con Chris Worsfold en alguno de los cursos que ofrece sobre cervicalgias en la Agence EBP.