EVALUACION CLINICA BIOPSICOSOCIAL DE PACIENTES QUE PRESENTAN DOLOR CRONICO EN FISIOTERAPIA
Evaluaćion clinica biopsicosocial de pacientes que presentan dolor cronico en fisioterapia
La primera etapa de la educacion en neurociencias del dolor
Si habéis asistido a los cursos de Mike Stewart, de Greg Lehman, o de Mary O’Keeffe de la Agencia EBP o si estáis al corriente leyendo artículos durante la espera entre dos pacientes (o cuando no vienen…), el término educación terapéutica al dolor os es seguramente familiar (Pain Neuroscience Education para los interesados en inglés).
Saber explicar el funcionamiento del dolor a un paciente, sus mecanismos fisiológicos así como las neurociencias ligadas al dolor son términos clave que debemos dominar para hacer frente al tratamiento de pacientes que presentan dolor crónico.
Los autores del paper que les presentamos hoy consideran la educación terapéutica al dolor, en el proceso de curación, como un tratamiento fisioterapéutico completo.
Sin embargo, antes de bombardear a vuestro paciente con todo un arsenal de información sobre el dolor, se recomienda realizar una evaluación biopsicosocial de éste con el objetivo de poder proponerle la mejor opción posible (¿Cómo? ¿Que no podemos simplemente leer en voz alta las paginas 12, 24 y 32 de la última versión del « Explain Pain Supercharged» al paciente, con nuestro mejor acento inglés?)
Los autores del artículo han decidido proponer una guía de evaluación clínica que permite comprender mejor cuales son los diferentes aspectos biopsicosociales a tener en cuenta cuando tratamos a una persona con dolor crónico.
La guía se estructura de la siguiente manera:
Dolor
Factores somáticos y medicales
Factores cognitivos y percepciones
Factores emocionales
Factores comportamentales
Factores sociales
Motivación
DOLOR :
En este primer punto lo más importante es saber diferenciar los tres grandes tipos de dolor : el dolor por exceso de nocicepción, el dolor neuropático y el dolor por sensibilización central.
¿No veis ninguna diferencia? Un pequeño curso para resfrescar la memoria:
El dolor por exceso de nocicepción está provocado por la estimulación constante y excesiva de los receptores periféricos llamados « nociceptores ».
El dolor neuropático corresponde al dolor provocado por una lesión o una patología que afecta el tejido nervioso.
El dolor por sensibilización central se explica como una hipersensibilidad del Sistema Nervioso Central (SNC). Se trata de una amplificación del estímulo y eventualmente del dolor sin que haya forzosamente una fuente nociceptiva (Nunca lo repetiremos bastante: ¡dolor y nocicepción son dos cosas diferentes!).
Los autores explican además que existe la posibilidad de evaluar la sensibilización central utilizando un cuestionario llamado CSI: Central Sensibilization Inventory (Este cuestionario está traducido en español) (http://www.paininmotion.be/EN/CSI%20QUESTIONNAIRE%20Spanish.pdf)
También podéis ayudaros del cuadro que os proporcionamos ya traducido (aquí) con el fin de mejor diferenciar los tres tipos de dolor. Los autores recomiendan además el algoritmo elaborado por Nijs y al.(https://static1.squarespace.com/static/54fb124ce4b038725a47d529/t/5967d9ae2994caa1b5d6f16d/1499978159537/diagramme.png)
LOS FACTORES SOMATICOS Y MEDICALES
Estos factores corresponden a todos los elementos que podemos encontrar en el interrogatorio y examen clínico del paciente: el que no utilice una parte de su cuerpo (o que lo utilice menos), un cambio en el modo de hacer un gesto, la modificación del tono muscular al hacer un movimiento o incluso la toma de medicamentos.
Con respecto a la toma de medicamentos, los autores recomiendan a los fisioterapeutas tenerlo en cuenta para poder dar a nuestro paciente la información adecuada de cómo interacciona el medicamento con el dolor. Evidentemente el médico es quien prescribe en todo caso.
Los autores explican también que en el caso de los pacientes que sufren dolor por sensibilización central los resultados de las pruebas clínicas como el Straight Leg Raise ,o los tests neurodinámicos del miembro superior ,pueden ser falsos debido al aumento de sensibilidad del paciente. ¡Mucho cuidado con su interpretación!
Cuando evaluamos los factores somáticos, la importancia se centra en la calidad del movimiento del paciente, los gestos que provocan el dolor así como el miedo y la incertidumbre que provocan el realizar otros gestos.
Observar cómo un paciente aguanta la respiración cuando hace un movimiento, detectar un aumento de tono muscular antes de realizarlo u otros signos de miedo ya sean verbales o no verbales nos muestra pistas importantes que debemos estudiar cuando hacemos un examen clínico.
FACTORES COGNITIVOS Y PERCEPTIVOS
Se ha demostrado que la cognición (o conocimientos) y la percepción del paciente doloroso son factores de suma importancia que pueden contribuir al dolor por sensibilización central.
Resulta primordial poder evaluar las expectativas del paciente con respecto al tratamiento que va a recibir, saber cómo prevé el pronóstico y la evolución de su dolor e identificar cuáles son las representaciones emocionales del paciente en relación con el dolor.
Para llevarlo a cabo quizás será necesario utilizar algunos cuestionarios (sin buscar a hacer demasiados para que el paciente no tenga la impresión de volver al colegio).
Con respecto a la percepción del dolor,los autores recomiendan utilizar el Brief Ilness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Este cuestionario permite evaluar cómo el paciente percibe el dolor, las expectativas de tratamiento, los miedos, etc
Con respecto al catastrofismo y su relación con el dolor, la escala llamada Pain Catastrophizing Scale (PCS) permite evaluarlo. No cabe duda la importancia de explicar al paciente que el catastrofismo aumenta la percepción del dolor.
FACTORES EMOCIONALES
Los factores emocionales son aquellos que incluyen la ansiedad, la rabia o cólera, los pensamientos depresivos y el estrés post traumático.
Los autores recomiendan a los fisioterapeutas que expliquen el papel específico que juegan los factores emocionales en el desencadenamiento del dolor, sobre todo el miedo a hacer ciertos movimientos, los comportamientos de evitación, los acontecimientos psicológicamente traumáticos así como los problemas laborales, familiares, financieros o sociales.
Existen diferentes cuestionarios para evaluar estos factores emocionales:
Para la ansiedad utilizaremos el State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
Para el miedo al movimiento (kinesiofobia) tenemos la escala de Tampa-Scale of Kinesiophobia (TSK)
Para la rabia o cólera y el sentimiento de injusticia tenemos la escala siguiente: Injustice Experience Questionnaire (IEQ).
Los pensamientos depresivos los podremos evaluar gracias al Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Se recomienda que rellenen el PHQ-9 aquellos pacientes que obtengan 2 puntos o mas en la escala PHQ-2. Los autores aconsejan también explicar a los pacientes que la depresión es tanto una consecuencia como una causa del dolor crónico.
Para el estrés, conviene identificar a los pacientes que sufren de un síndrome de estrés post traumático o de estrés en general (relacionado con el trabajo, las relaciones sociales, las finanzas, el estado de salud, etc). Se debería abordar la influencia del estrés sobre la neuromatriz del dolor y la inhibición descendiente durante la educación terapéutica al dolor.
FACTORES COMPORTAMENTALES
El conjunto de los factores cognitivos y emocionales de los que os hablábamos antes pueden llevar al paciente doloroso crónico a desarrollar comportamientos inadaptados.
Los autores nos proponen 3 grupos de pacientes:
Los pacientes que tienen comportamientos adaptados (frente al dolor no sienten nada o poco de miedo, se enfrentan a él y recuperan)
Los pacientes que desarrollan estrategias de fuga
Los pacientes que presentan comportamientos que les provocan dolor hasta el final la actividad que estaban realizando incluso si la perciben como demasiado difícil.
En la práctica clínica la mayoría de los pacientes evaluados presentan esquemas de comportamiento mixto: evitan ciertas actividades o movimientos e insisten al contrario en otros.
Asi pues resulta importante explorar cuales son las actividades evitadas y cuales persisten a expensas del paciente. Las preguntas iran dirigidas hacia cuando y por qué evitan o persisten en una actividad.
Para entender mejor estos tipos de comportamientos, los autores proponen consultar el Common Sense Model of Self-Regulation (CSMS). Se explica cómo las percepciones, la experiencia del paciente o incluso el impacto de una alteración pueden influenciar la interpretación del paciente y su reacción.
Tomemos como ejemplo un paciente que siente dolor al hacer una flexión lumbar. El dolor lo lleva a percibir ese movimiento como una amenaza y las percepciones y emociones ligadas pueden modificar su comportamiento así como el gesto cuando se vuelva a inclinar de nuevo hacia delante.
Y no podemos hablar de comportamiento sin hablar de condicionamiento clásico (ya sabéis, el famoso perro de Paulov…)Es decir, un paciente que trabaja en un despacho, con unas condiciones difíciles y estresantes, durante un largo periodo de tiempo, y que a la vez siente dolor, puede perfectamente hacer una asociación despacho-dolor.
El despacho era un estímulo neutro, pero asociado a la presencia de dolor, se puede convertir en el desencadenante del dolor.
Moseley y Vlayen mantienen la hipótesis (The Imprecision Hypothesis) de que el condicionamiento clásico podría tal vez ser el origen del dolor y ésto gracias a mensajes no nociceptivos.
Otros modelos de condicionamiento pueden ser explorados, como el condicionamiento operante de Skinner. Se trata de un cambio de comportamiento ocurrido tras la utilización de un estímulo (positivo o negativo) dado una vez obtenida la respuesta deseada.
¿Os habéis perdido un poco? Os lo explicamos con un ejemplo:
Un paciente viene a consultaros por un dolor. Hace con vosotros un ejercicio terapéutico que mejora ese dolor. Sigue repitiendo el mismo ejercicio durante la semana siguiente y mejora aún más sus sensaciones. El ejercicio (estímulo) se convierte en un refuerzo positivo que favorece la disminución del dolor. El paciente estará animado para hacer de nuevo el ejercicio.
Otro ejemplo de refuerzo podría ser el siguiente: cuando un paciente se queja de dolor y sus familiares y amigos le prestan una atención exagerada. Este “refuerzo” social va posiblemente fortalecer el comportamiento doloroso en el futuro.
En resumen, es muy importante identificar los potenciales “refuerzos” positivos y negativos presentes en el entorno del paciente.
FACTORES SOCIALES
Los factores sociales pueden estar divididos en varias categorías: el entorno familiar, el entorno social, el trabajo, las relaciones de pareja, los tratamientos precedentes o los seguidos al mismo tiempo.
Sería importante poder identificar los componentes de los diferentes factores sociales que ayudan y respaldan al paciente así como aquellos que lo atienden.
Los tratamientos precedentes o los seguidos en paralelo deberían atraer nuestra atención. Resulta interesante conocer el enfoque y las creencias de otros profesionales sanitarios ya que pueden jugar un papel en el comportamiento actual del paciente (los autores dan el ejemplo del fisioterapeuta que dice a su paciente en un tratamiento precedente que su vertebra está “desplazada”…).
Los autores nos indican también que existen resultados de estudios, no publicados por ahora, que muestran que la educación terapéutica al dolor ( Pain Neuroscience Education) podría mejorar el sentimiento de apoyo social, sobre todo cuando el fisioterapeuta pide al paciente la participación de la pareja, hijos o amigos cercanos en el tratamiento acompañándolo a una sesión, por ejemplo.
Si existe esta posibilidad, sería conveniente pedirles que leyeran algunos documentos explicativos de la sensibilización central, como por ejemplo el libro Explain Pain (Explicando el dolor) de Lorimer Moseley.
MOTIVACION
El hecho de poder determinar el grado de motivación de un paciente es algo primordial para la evolución del tratamiento.
Es crucial conocer las percepciones del dolor que siente el paciente, las causas que le atribuye, así como las expectativas en el tratamiento con el fin de modificarlas si es necesario a lo largo de éste.
Estas modificaciones son a veces difíciles de llevar a cabo por el paciente porque necesitan cambios cognitivos complejos. Estos cambios dependen en parte de la “flexibilidad psicológica” del paciente.
Los autores citan de este modo el cuestionario siguiente: el 16- ítem Psycology Inflexibility in Pain Scale (PIPS). Este cuestionario permite evaluar la fusión cognitiva de los pacientes. Este concepto se explica como la tendencia que tiene una persona a considerar sus pensamientos como el reflejo de la realidad. ¿Un ejemplo? Un paciente que os dice “soy mi dolor”.
El cuestionario nos permite saber el grado de fusión cognitiva y de inflexibilidad psicológica del paciente.
¿Pero para que puede servir esto? Ciertos investigadores han demostrado que los pacientes que sufren de dolor crónico y que tienen un resultado elevado en la escala PIPS no respondían a las terapias de tipo ACT (terapias de aceptación y compromiso).
Estos resultados nos pueden guiar en nuestro tratamiento. Imaginad a un paciente que viene a vuestra consulta y que tiene una puntuación elevada en la escala PIPS. Gracias a lo que ahora sabéis podéis decidir si queréis focalizar las sesiones sobre la modificación de conocimientos y percepciones que presenta el paciente sobre el dolor antes de empezar el programa de rehabilitación propiamente dicho.
Siempre podremos volver a hacer el cuestionario PIPS para asegurarnos del buen “fraccionamiento cognitivo” y de que el paciente ha perfectamente comprendido el interés y la utilidad de hacer un ejercicio adaptado para mejorar sus sensaciones, mejor que recibir como tratamiento masajes en cada sesión…
Que quede claro: la educación terapéutica al dolor debe ser un trampolín hacia el cambio.
El objetivo es provocar en el paciente nuevas percepciones y nuevos comportamientos modificando su entorno.
CONCLUSION
En resumen, la evaluación biopsicosocial del paciente que sufre dolor crónico se basa en 3 puntos clave:
¿Cuál es el alcance del dolor (o la enfermad) del paciente? (los déficits físicos)
¿Cuál es la magnitud de la enfermedad? Es decir, el sufrimiento que siente el paciente, sus deficiencias y su incapacidad a hacer las actividades de la vida diaria con placer.
¿El comportamiento del paciente está adaptado a la enfermedad/ al dolor? ¿Existen razones psicológicas o sociales que puedan aumentar los síntomas?
Saber llevar a cabo una evaluación biopsicosocial es algo primordial, ya que os permite ofrecer un tratamiento de calidad a los pacientes que sufren dolor crónico.
Esta evaluación también permite a los fisioterapeutas preguntarse lo siguiente:
“Este paciente (que sufre de dolor crónico) ¿está en el sitio adecuado conmigo, o necesita un enfoque multidisciplinario, o incluso que sea enviado a otro profesional sanitario?”
Porque ser fisio también es eso: saber dónde se encuentran nuestros límites.
Théo Chaumeil
Traducion : Juanfran Robles
Articulo original :
Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84.
Referencias bibliograficas :
[1] Moloney N, Meeus M 2014 Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 17: 447–457.
[2] Leventhal H, Brissette I, Leventhal EA 2003 The commonsense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron LD (ed) The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour, pp 42–65. London, Routledge.
[3] Moseley GL, Vlaeyen JW 2015 Beyond nociception: The imprecision hypothesis of chronic pain. Pain 156: 35–38.
[4] Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC 2010 Psychological flexibility as a mediator of improvement in Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of Pain 14: 1059.e1– 1059.e11.