TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL DOLOR LATERAL DE CADERA: EL FUTURO ES PROMETEDOR

Tratamiento Conservador Del Dolor Lateral De Cadera: El Futuro Es Prometedor

Alison Grimaldi [1] [2]   Re-lectura : Guillaume Deville

Traducción : Juanfran Robles

Existen numerosas maneras de nombrarlo, pero el dolor lateral de cadera, principalmente la tendinopatía glútea, tiene un impacto bastante importante sobre la calidad de vida y el nivel de actividad. Actualmente, existen pocas pruebas de alta calidad sobre cómo debe tratarse.

LAS PRUEBAS A DIA DE HOY

En una revisión sistemática sobre el síndrome doloroso del gran trocánter (SDGT) Barrat y al. (1) encontraron solamente ocho estudios sobre el tratamiento no quirúrgico que pudieran ser admisibles. Entre ellos, todos, excepto uno, presentaba un riesgo de moderado a elevado de sesgo. La prueba más sólida, tanto en calidad metodológica del estudio como de resultados, la encontraron en la inyección de corticoesteroides (ICE). Con una disminución del dolor presente en la mayoría de los pacientes en las 4 primeras semanas, no es una sorpresa que la ICE sea a menudo el tratamiento de primera intención en la práctica de la medicina general. Sin embargo, se encontraron las mismas respuestas a las ICE en otras tendinopatías, donde las recidivas son frecuentes y el porcentaje de éxito disminuye con el tiempo, siendo este tipo de tratamiento de igual eficacia que un enfoque pasivo. Aunque las complicaciones graves tras una ICE sean raras, existe cierta inquietud con respecto a un posible efecto negativo sobre el tendón, debido a una regulación negativa de la producción fibroblástica de colágeno y a una necrosis tisular tras la administración repetida de inyecciones. Barrat y al. (1) se inquietan también, de forma legítima, de la falta de documentación con respecto a los consejos médicos que acompañan la prescripción de ICE. Considerando que las ICE no resuelven el mecanismo causal de la tendinopatía dolorosa, los consejos simultáneos podrían tener un impacto importante en los resultados de la intervención.

Sabiendo que las ICE no son la panacea en el tratamiento de las tendinopatías, ¿qué puede hacer el fisio para ofrecer una solución a largo plazo? Barrat y al. (1) discutieron de los dos únicos estudios actualmente disponibles sobre el SDGT, que trataban de: (a) la terapia por ondas de choque (ODC) y (b) los ejercicios a domicilio. Aunque las ondas de choque den resultados prometedores a medio plazo, los resultados a largo plazo no presentan muchas ventajas. No es una sorpresa, ya que una intervención pasiva aislada no puede pretender resolver una mezcla a menudo compleja de deficiencias preexistentes y iatrogenias, que impactarán sobre la tolerancia a la tensión mecánica de un tendón doloroso, y la capacidad funcional de un individuo. Los pacientes con una tendinopatía glútea presentan una debilidad de los músculos abductores de la cadera (2), provocando una peor estabilidad al andar en el plano frontal, y una tendencia a ir mas lejos en aducción durante la fase de apoyo unipodal (variación cinemática). En consecuencia, los momentos de fuerza que tienden a llevar la cadera en aducción son más importantes, es decir, los momentos externos de los aductores de cadera son más fuertes, dando como resultado una potencial sobrecarga relativa del mecanismo de abducción (3). Reducir el dolor a corto o medio plazo mediante las ICE o las ODC no resolverá el problema, y esto podría explicar el fracaso a largo plazo de la utilización de ODC aisladas.

… una intervención pasiva aislada no resolverá una mezcla compleja de deficiencias preexistentes y iatrogénicas.

Se recomienda una intervención activa en el tratamiento de las tendinopatías (4); sin embargo, el único ensayo clínico publicado que estudia el efecto de los ejercicios a domicilio sobre los SDGT dió resultados desalentadores. Los resultados iniciales no eran buenos y los pacientes sólo alcanzaron un nivel de éxito prometedor a los 15 meses (5). ¡Pero esperad! No dejéis de lado el tratamiento activo. Los autores no beneficiaron de la reciente progresión de la comprensión de los mecanismos subyacentes a la tendinopatía glútea (6), ni del cúmulo de pruebas concretas con respecto a las deficiencias (2,3). La intervención (5) incluía estiramientos que inducían cargas compresivas potencialmente provocadoras sobre los tendones glúteos (6), y omitía la puesta en tensión mecánica específica de los abductores. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad están actualmente en marcha, explorando los enfoques más recientes del tratamiento activo del SDGT.

UN FUTURO PROMETEDOR

Mellor y al. (7) han publicado un protocolo en un ensayo aleatorizado controlado (ensayo LEAP) con la intención de evaluar la ventaja relativa de las ICE, de la fisioterapia y del tratamiento conservador en el tratamiento de la tendinopatía glútea en 201 participantes. La intervención fisioterápica incluía la exposición a la tensión mecánica del tendón y ejercicios (4), aportando un programa global de educación y de recomendaciones en DVD, y un programa progresivo de ejercicios que perseguían el alivio del dolor (contracciones isométricas), el refuerzo de los músculos abductores, el refuerzo de los músculos de la cadena cinética del miembro inferior y el perfeccionamiento del control motor fémur-pelvis.

Los pacientes efectuaban el programa seguido de ejercicios en casa, con el complemento de 6 semanas de tensión mecánica a velocidad lenta y carga elevada del complejo musculo tendinoso de los abductores de cadera, realizado dos veces por semana. Los participantes al ensayo LEAP se sometieron a un examen clínico de las articulaciones adyacentes, una batería exhaustiva de pruebas diagnósticas para una tendinopatía glútea y una resonancia magnética. La evaluación de la utilidad de estos test en el diagnóstico de una tendinopatía glútea sintomática podría facilitar, en el futuro, la estandarización de criterios diagnósticos para los estudios sobre los dolores laterales de cadera. La utilización de indicadores de resultado específicos a esta patología, como la escala VISA-G estuvo también recomendada por Barrat y al. (1). El ensayo LEAP utilizó la escala VISA-G así como otros muchos indicadores de resultado comunicados por los pacientes. Sería beneficioso que se realizaran estudios suplementarios sobre los indicadores de resultado para los dolores laterales de cadera con el objetivo de determinar cuáles son los más útiles para identificar las diferentes deficiencias, y los más sensibles para detectar una variación en el tiempo y en la respuesta a una intervención.

El protocolo del ensayo GLoBe (8) presenta un estudio que ha aleatorizado 116 mujeres menopáusicas en grupos donde recibieron terapia hormonal, ejercicios o una combinación de los dos, con el objetivo de comparar si había una mejoría a nivel del dolor y de la función. El ensayo utilizó falsas hormonas y un programa de ejercicios, e incluyó la escala VISA-G entre los indicadores de resultado. Sabiendo que la prevalencia de los SDGT es mucho más importante en las mujeres, particularmente tras la menopausia, la obtención de información con respecto al beneficio potencial de una intervención hormonal podría darnos un conocimiento más amplio sobre esta patología y su tratamiento.  

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Grimaldi A. Br J Sports Med 2017 ; 51 : 72-73. Doi :10.1136/bjsports-2016-096600

Traducción de la versión inglesa original publicada por BJSM: « Conservative management of lateral hip pain: the future holds promise », Grimaldi A. Br J Sports Med January 2017 Vol 51 No 2

▸ http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095858

REFERENCIAS

1 Barratt P, Brookes N, Newson A. Non-surgical treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2016;50:97–104.

2 Allison K, Vicenzino B, Wrigley TV, et al. Hip abductor muscle weakness in individuals with gluteal tendinopathy. Med Sci Sports Exerc 2016;48:346–52.

3 Allison K, Wrigley T, Vicenzino B, et al. Kinematics and kinetics during walking in individuals with gluteal tendinopathy. Clin Biomech 2016;32: 56–63.

4 Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med 2014;48:506–9.

5 Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, et al. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981–90.

6 Grimaldi A, Mellor R, Hodges P, et al. Gluteal tendinopathy: a review of mechanisms, assessment and management. Sports Med 2015;45:1107–19.

7 Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:196.

8 Ganderton C, Semciw A, Cook J, et al. Does menopausal hormone therapy (MHT), exercise or a combination of both, improve pain and function in post-menopausal women with greater trochanteric pain syndrome (GTPS)? A randomised controlled trial. BMC Womens Health

[1] School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia;

[2] Physiotec, Tarragindi, Queensland, Australia

Correspondence to Dr Alison Grimaldi, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, QLD 4072, Australia; info@ physiotec.com.auhttp://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095858