LA LUMBALGIA NO ESPECÍFICA
LA LUMBALGIA NO ESPECÍFICA
Hoy os vamos a hablar de un metaanálisis (recordad, ese famoso conjunto de herramientas estadísticas que retoma los ensayos primarios para recalcular todos los resultados juntos) publicado por Richmond y colaboradores [1] en el que se marcaba como objetivo evaluar si las terapias cognitivo conductual (TCC) mejoraban la incapacidad (incluida la de trabajar), el dolor y la calidad de vida de los pacientes que presentan una lumbalgia no específica (LNE). Se nos ocurre una primera pregunta: ¿por qué haber hecho todo esto cuando ya existe información sobre este tema? Porque aquí los autores han incluido a pacientes ancianos (genial, ya que la LNE a esta edad aparece frecuentemente), y las LNE sin tener en cuenta la duración de estas.
Para introducir el tema, Richmond y colaboradores insisten en la fuerte prevalencia de LNE a la edad adulta, que conducen con frecuencia a una incapacidad laboral. La cuenta sale cara al final (coste de tratamientos, bajas laborales…). El tratamiento adecuado de esos pacientes conlleva una importante atención individual, económica y social. Sin embargo, es difícil destacar un tratamiento sobre otro. De entre ellos, la TCC ha ganado recientemente en popularidad y parece ser un tratamiento rentable. Se utiliza para tratar diferentes patologías, pero los elementos básicos son comunes: localizar las distorsiones cognitivas (que aparecen tras el tratamiento erróneo de la información y que llevan a pensamientos y emociones negativas) y los comportamientos mal adaptados. El objetivo sería modificarlos con el fin de mejorar los síntomas.
¿Qué han hecho los autores?
Estoy casi seguro de que ya os hacéis una idea.
Sus PICOTS eran:
Population: adultos con LNE
Intervention: TCC
Comparison: sin tratamiento u otro tratamiento activo conservador recomendado (a parte de la TCC)
Outcome: dolor, incapacidad y calidad de vida
Time: a corto plazo (próximo de 6 semanas sin sobrepasar 12 semanas) y largo plazo (próximo de 52 semanas y superior a 26 semanas).
Study design: revisión sistemática con metaanálisis
Los tratamientos conservadores activos recomendados por los autores eran:
Para una LNE aguda:
Dar información adecuada
Aconsejar a paciente de mantenerse activo y de continuar sus actividades diarias normales (y el trabajo si es posible)
Prescribir medicamentos si son necesarios para disminuir el dolor (tomados regularmente, siendo la primera opción el paracetamol, y la segunda opción los antiinflamatorios no esteroideos)
No prescribir el reposo en cama como tratamiento
Para una LNE crónica:
CBT (Cognitive Behavioral Therapy, la TCC en español), terapia de ejercicios supervisados, educación terapéutica, MDT (Mechanical Diagnosis and Treatment)
Escuela de espalda
No se recomiendan: hotpack, coldpack, tracción, corsé, ultrasonido y masaje
Los autores han guardado este protocolo en PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/).
Los autores, gracias a la ayuda de ecuaciones de búsqueda, han interrogado varias bases de datos con el objetivo de seleccionar los estudios controlados aleatorios que respondían a sus PICOTS. Han excluido los estudios en los que aparecían pacientes con lumbalgia de origen patológico (infección, neoplasma, metástasis, osteoporosis, poliartritis reumatoide, fractura y canal lumbar estrecho), así como los pacientes que presentaban condiciones neurodegenerativas. Dos autores seleccionaron y evaluaron los estudios, y extrajeron los datos. En caso de desacuerdo, un tercer autor hacía llegar a un consenso.
23 estudios respondieron a sus criterios de elección (englobando un total de 3359 pacientes). Se encontraron tres modos de administración de la TCC: individual, en grupo o combinada. Además, este tipo de terapia fue llevada a cabo por profesionales diferentes: psicólogos, fisioterapeutas, médicos o autoadministrado (por el propio paciente). La mayoría del tiempo, los criterios de juicio eran el dolor y la incapacidad.
Y, ¿qué resultados obtuvieron?
TCC comparado a “sin tratamiento”:
A corto plazo, diferencia estadísticamente significativa en dolor e incapacidad, a favor del grupo TCC
A largo plazo, solo el dolor era estadísticamente significativo a favor del grupo TCC
Sin diferencia significativa con respecto a la calidad de vida
TCC comparado a tratamiento activo conservador recomendado:
A corto y largo plazo, diferencia estadísticamente significativa en dolor e incapacidad a favor del grupo TCC.
Sin diferencia significativa con respecto a la calidad de vida.
A largo plazo, la mayoría de los estudios reflejaron principalmente de pequeños a moderados efectos a favor de la TCC, pero no eran siempre estadísticamente significativos. Paralelamente, algunos efectos eran grandes y significativos. Esta heterogeneidad ha sido igualmente encontrada para los resultados a corto plazo. Así pues, los autores exploraron ciertos factores que podían explicar esta diferencia de tamaño de los efectos. Encontraron que la calidad metodológica podía ser un factor de modulación. Por consiguiente, los estudios con bajo riesgo de sesgo van a favor del grupo TCC, pero con un tamaño de efecto más pequeño y estadísticamente no significativo.
Casi todos los estudios mostraron efectos a favor de la TCC. Con respecto al modo de administración, la terapia parece interesante ya que puede ser propuesta por diferentes actores (psicólogos, fisioterapeutas, médicos,…) Lamentablemente, el contenido de las intervenciones ha sido reflejado en los estudios de manera pobre, lo que obstaculiza la aplicación en la práctica. Es un problema conocido por todo profesional que pretenda emplear un tratamiento justificado mediante un estudio, encontrándose frente a la falta de detalles. En los estudios futuros, se deberá prestar atención a que las descripciones de las intervenciones sean más completas. Así podremos comprender las aptitudes necesarias para poder utilizar las TCC.
Este artículo deja en vilo algunas preguntas. Por ejemplo, sería interesante saber:
¿Qué terapia posee la mejor tasa de cumplimiento u observancia (terapia activa recomendada o TCC)?
Si la pareja terapia activa recomendada y TCC es mejor que uno de ellos sólo.
Si es necesario hacer sesiones de TCC puntuales para mantener los resultados
Si los fisioterapeutas pueden adquirir todas las competencias necesarias para poder administrarla (qué decir de las competencias de un fisioterapeuta para identificar un estado psicológico premórbido subyacente asociado y de su capacidad para enviarlo a un profesional competente)
¿Cuál es la dosis óptima de sesiones?
…
¡Aún quedan maravillosas expectativas para la evolución de nuestra profesión y de su práctica!
Traducción: Juanfran Robles
[1]. Richmond H, Hall AM, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Hoxey-Thomas N, Cooper Z, Lamb SE. The Effectiveness of Cognitive Behavioural Treatment for Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Aug 5;10(8):e0134192.https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/