ABORDAJE DE LAS TENDINOPATÍAS LATERALES DEL CODO: SIN RECETA UNIVERSAL !

Abordaje de las tendinopatías laterales del codo: sin receta universal !

En base al artículo de Coombes, Bisset y Vincenzino publicado en el JOSPT en
Noviembre 2015 (Vol. 45, N°11, p.938-949)

Resumen del artículo :

INTRODUCCIÓN

No existe un consenso para el tratamiento de las tendinopatías laterales de codo
(TLC). La historia natural de esta patología permite una mejora significativa en un
83 - 90% de los pacientes al año (11,102). Pero a pesar de los tratamientos
aplicados, persiste una incomodidad en un tercio de los pacientes, y las recidivas
son frecuentes (9,14,50). Finalmente, el tratamiento conservador a veces fracasa, y
hasta el 5% de los pacientes acaba recurriendo a la cirugía (55,61).
Los autores afirman que realizar la misma intervención al conjunto de los
pacientes víctimas de una TLC tiene pocas probabilidades de ser eficaz
sistemáticamente. También mencionan 6 factores que nos pueden orientar en la
elección de la reeducación. Además proponen un algoritmo preliminar que permite
ofrecer un abordaje diferenciado de las TLC, en función de los subgrupos de
pacientes. Sin embargo, para este algoritmo, nos dicen que es necesario
perfeccionarlo a medida que las publicaciones nos traigan nuevas evidencias. Hay
que tener en cuenta que sólo podrá ser realmente legítimo una vez que haya sido
evaluado.
Una patología multidimensional (27)
Existe una discordancia entre la gravedad clínica y el estado de la estructura
tisular en el cuadro de las tendinopatías (alto nivel de evidencia) (34,46). En
consecuencia, centrarse únicamente en la estructura nos conduce a pasar por alto
ciertos tratamientos.
Sin embargo, los autores nos recuerdan que las modificaciones tisulares a menudo
se observan en las fibras profundas y anteriores del extensor corto radial del
carpo, porción común en el origen del extensor común (7,20). Una intrincación de
estas mismas fibras con el ligamento colateral lateral puede explicar que se
observen modificaciones tisulares de este ligamento en las presentaciones clínicas
más graves de TLC.

Examen clínico
El diagnóstico de las TLC es puramente clínico. Es necesario poder reproducir el
dolor del paciente de una de las tres siguientes formas:
· Palpación
· Extensión resistida de muñeca, del índice o del mayor.
· Presionar un objeto.
El examen clínico también se interesará en identificar la presencia de una
inestabilidad, de una implicación del raquis cervical o torácico, y hará un test del
nervio radial.

Criterios de evaluación del resultado del tratamiento
El Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) que podemos traducir como
“escala de autoevaluación en el codo de tenista”, es una herramienta fiable y válida para valorar el dolor y la incapacidad de los pacientes que sufren una TLC (71,94).

Esta puntuación da un resultado sobre 100 dónde:
· 0= ausencia de dolor y de incapacidad
· 100= el peor nivel de dolor y de incapacidad
El pain-free grip test, o “test de apretar sin dolor” constituye una medida clínica
fiable, válida y sensible al déficit de fuerza producida en relación con una TLC
(106). Este test consiste en apretar un dinamómetro hasta el primer punto de
dolor.

El Patient-Specific Functional Scale (PSFS), es decir, la“Escala funcional específica
del paciente”, es un medio fiable y válido para evaluar el impacto de una TLC sobre
las capacidades funcionales de un paciente. Se trata de que el paciente escoja de 3 a
5 actividades que le creen algún problema, y para las que evalúa su nivel de
dificultad a efectuar la actividad sobre un EVA:
· 0= imposible
· 10= posibilidad de realizar la actividad al mismo nivel que antes de que le
aparecieran los síntomas.
La diferencia mínima clínicamente importante para el PSFS es igual a 1,2 puntos
(48).

Diagnóstico por imagen
La ecografía y la RM gozan de una alta sensibilidad pero lamentablemente de una
especificidad limitada para detectar las modificaciones tisulares en el cuadro de las
tendinopatías (34,46,79). Los autores nos recuerdan de nuevo la falta de
asociación entre la gravedad de las modificaciones tisulares y los síntomas en el
cuadro de las TLC (17,117). Sin embargo, la presencia de una ruptura del LCL y de
una ruptura tendinosa detectada con la ecografía han sido asociadas a un peor
pronóstico para la mejora de los pacientes afectados con una TLC (18).
Además, la ausencia de signos tisulares en la ecografía permite excluir el
diagnóstico de TLC (34,46).

Diagnóstico diferencial
Existen cierto número de diagnósticos diferenciales en el caso de dolor lateral del
codo. Pero en estos diagnósticos existe una falta de definición y de criterios
diagnósticos universalmente aceptados (44,51):
· Artrosis local
· Patología intraarticular
· Patología de la cabeza radial
· Síndrome del canal radial
· Atrapamiento del nervio interóseo posterior
· Dolor referido o radiculopatía cervical
· Inestabilidad rotatoria posterolateral
· Dolor del brazo no específico
Factores predictivos
Patología tendinosa
Para mejorar el pronóstico de un paciente, los autores sugieren seguir los estados
del modelo continuo de Jill Cook y Craig Purdam (21) y adaptar el tratamiento en
consecuencia.

Gravedad del dolor y incapacidad
Niveles de dolor y de incapacidad elevados son factores que pronostican un mal
resultado de tratamiento. Los autores mencionan la presencia de sensibilización
central del sistema nervioso principalmente por la observación de una
hiperalgesia mecánica difusa, y de una hiperalgesia al frío. Clínicamente, la
hiperalgesia al frío se diagnostica en caso de que dé un dolor de 5/10 o más
después de una aplicación de hielo durante 10 segundos. Cuando este simple test
clínico es positivo, el paciente tiene el 90% de probabilidades de dar positivo en
evaluaciones más profundas para la detección de una hiperalgesia al frío (69).
Dolor concomitante del raquis cervical o del hombro (102)
Los resultados de tratamiento son peores cuando hay déficits coexistentes a nivel
del raquis cervical o del hombro, que no se tratan.
Déficit neuromusculares asociados
Una pérdida de fuerza al apretar puede persistir a pesar de que se solucionen los
síntomas, así como que se adopte una posición de la muñeca con una mayor flexión
al apretar (13), o una debilidad del corto extensor radial del carpo (3), incluso una
debilidad difusa del miembro superior (3).
Factores psicosociales y factores relacionados con el trabajo
Los factores de mal pronóstico son la manipulación de herramientas, las cargas
pesadas, los movimientos repetitivos, y la falta de control del trabajador sobre las
limitaciones que sufre en su lugar de trabajo.
Tratamientos disponibles
Tratamientos farmacológicos
La cortisona alivia el dolor a corto plazo pero los pacientes infiltrados evolucionan
peor a los 6 meses y al año que los que no se infiltran o siguen un tratamiento de
fisioterapia (26).
El PRP es simplemente ineficaz (32,62).
La proloterapia y los parches de óxido nítrico han mostrado efectos positivos a
largo plazo para los pacientes con una TLC de al menos 3 meses de evolución
(76,88).
Terapia manual
Nivel de evidencia moderado en que existe un efecto inmediato de la terapia
manual sobre el dolor y la fuerza de presión (81,111), y que hay un beneficio
clínico a corto plazo si los procedimientos de la terapia manual se asocian a un
programa de ejercicios de dificultad progresiva (58).
Existe un nivel de evidencia moderada en que la terapia manual realizada en el
raquis cervical y torácico nos aporta un beneficio clínico adicional si lo
comparamos con la utilización exclusiva de técnica local (codo), en los pacientes
afectados con una TLC y de déficits asociados en raquis cervical o torácico (19).
Ejercicios terapéuticos
En los pacientes crónicos, los ejercicios han mostrado una disminución más
importante y más rápida del dolor (83), menos bajas laborales, menos consultas
médicas y un aumento de la capacidad de trabajo (84).

Las recomendaciones generales para los ejercicios son las siguientes: aplicar
resistencia (progresando a una mayor resistencia) en los músculos extensores de
la muñeca (104).
Los ejercicios de disociación del movimiento de la muñeca y de los dedos son
igualmente recomendados para prevenir la persistencia de déficits del control
motor (23,85).
Los ejercicios de hombro están indicados en caso que se identifiquen déficits en
esta articulación (2)
Educación
Es conveniente tranquilizar al paciente informándolo sobre la evolución favorable
de la patología cuando se sigue bien el tratamiento.
Los autores sugieren evitar las actividades que nos provocan dolor.
También mencionan la importancia de los consejos ergonómicos (posición de la
muñeca en el trabajo, movimientos repetitivos).
Recomendaciones de tratamiento, os presentamos una propuesta en forma
de algoritmo: Algoritmo de tratamiento

Hacer clic aquí para descargaros el algoritmo en formato pdf 
Comentario de Guillaume Deville

Este artículo nos proporciona una buena visión de los conocimientos que hay
actualmente sobre la tendinopatía lateral del codo.
En primer lugar, esta patología se evalúa y se trata como cualquier otra
tendinopatía: se trata de un diagnóstico clínico y el tratamiento consiste en
modificar la tensión mecánica aplicada sobre el tendón. Por un lado, las
solicitaciones instigadoras deben ser moduladas. Por otro lado, la educación
permitirá a cada paciente identificar sus propias tensiones y limitaciones, y las
estrategias que ha de adoptar temporalmente. A veces, deberá hacer las cosas de
forma distinta (consejos ergonómicos), o hacer menos, e incluso dejar de hacer
ciertas actividades. El fisioterapeuta velará porque retome progresivamente todas
las actividades que venía haciendo el paciente. Por otra parte, se trata de devolver
al tendón su capacidad de tolerar las tensiones mecánicas provocadas por la vida
del paciente. Para esto, lo mejor es realizar ejercicios de fortalecimiento de forma
gradual. Las técnicas de terapia manual a veces constituirán un adyuvante útil para
ayudar al paciente a poner en práctica su programa de ejercicios. El fisioterapeuta
tendrá en cuenta y tratará eventuales déficits de hombro o de raquis cervical. En lo
que concierne la ayuda farmacológica, la proloterapia y los parches de óxido
nítrico parecen ser los únicos adyuvantes que tienen una justificación científica.
En cuanto al algoritmo propuesto por los autores, fluye con naturalidad como el
resumen de su análisis de la literatura actual.

Agradezco que recurrir a las pruebas por imagen se haya retrasado tanto. En
efecto, la propuesta es de no utilizar las pruebas por imagen antes de la 8 a 12
semanas, en el supuesto que falle el tratamiento conservador. De esta manera, el
paciente estará menos perturbado por la observación de una eventual
modificación tisular. En efecto, todavía nos encontramos con muchos pacientes
que están convencidos que no podrán curarse si no reparamos la lesión
“diagnosticada en las pruebas por imagen”. Si además les proponemos de
fortalecer… pensar en contraer estos mismos tejidos dañados… la incomprensión
sólo hace que aumentar. Afortunadamente, nuestras competencias en
comunicación pueden ayudarnos pero, ¡cuanto tiempo y energía que gastaremos a
causa de realizar una prueba por imagen demasiado pronto!
Volviendo al algoritmo, me parece importante recordar que el objetivo no es
aplicar todas las estrategias de tratamiento propuestas. En efecto, no nos
olvidemos que la práctica basada en la evidencia mejora el juicio del profesional de
la salud, tanto sobre la calidad de la ciencia disponible sobre la problemática
aportada por cada paciente, como sobre su juicio clínico que le permite clasificar y
escoger las estrategias adaptadas a este mismo paciente, a sus objetivos, sus
valores, sus preferencias, y también a su presentación clínica. El profesional de la
salud EBP no aplica a ciegas las recomendaciones finales de los artículos
científicos, considera su relevancia en función del paciente que se presenta delante
de él.
Para concluir, Coombes, Bisset y Vincenzino nos proponen una síntesis
interesante. Si queréis estudiar con más detalle el abordaje de la tendinopatía
lateral de codo, os recomiendo enormemente la formación de Val Jones. Nuestro
brillante colaborador que os enseñará los detalles prácticos que os permitirá guiar
a vuestros pacientes hacia el camino de la curación.

Resumen y comentarios: Guillaume Deville
Traducción: Alex Alvarez