EL EFECTO NOCEBO EN MEDICINA
El artículo del que os vamos a hablar hoy tiene casi 10 años ya, pero sigue siendo aún actualidad. Se trata del fenómeno nocebo en medicina: su aplicación en la práctica medical diaria.
¡Si, habéis leído bien, "efecto nocebo"...Que es lo contrario de "efecto placebo"!
El autor, Winfried Häuser es un médico de familia alemán y profesor asociado en medicina psicosomática en la Technical University Munich.
Para empezar...¿Qué es el efecto placebo y, su contrario, el efecto nocebo?
Los efectos de todo tratamiento administrado a un paciente se dividen en dos tipos:
Los efectos llamados específicos, que son propios al tratamiento (el ácido acetilsalicílico que contiene una aspirina).
Los efectos llamados no específicos, correspondientes a las características de la intervención (el tratamiento es prescrito por el médico en el que tenéis confianza, ya lo habéis tomado antes y os había aliviado; la duración normal de la enfermedad, etc).
¡Cuidado porque si tenéis pensado leer este paper por encima ... este es el momento más importante!
TODOS los tratamientos (un medicamento, una intervención quirúrgica, un tratamiento fisioterapéutico, etc.) funcionan gracias a una parte de efectos específicos y otra de efectos no específicos.
Y entre los efectos no específicos encontramos al efecto placebo y al efecto nocebo (hay otros factores no específicos que no abordaremos en este artículo, como la historia natural de la enfermedad, la regresión media, etc.) [1]
Para que sea mas sencillo diremos que cuando la parte de efectos no específicos favorece la mejoría del paciente, lo llamaremos efecto placebo, y cuando es desfavorable lo llamaremos efecto nocebo.
El término “efecto nocebo” evoca los efectos negativos provocados en el paciente tras la administración de un medicamento, tras una sugerencia o tras una expectativa negativa (ya sea del paciente o del terapeuta).
Sabemos a ciencia cierta que los efectos placebo y nocebo actúan principalmente gracias a dos mecanismos psicológicos diferentes: [2]
El acondicionamiento clásico también llamado acondicionamiento de Pavlov.
Las expectativas provocadas por la multitud de información recibida por el paciente.
Un ejemplo del efecto de las expectativas negativas podría ser el siguiente: [3]
Se dividen de manera aleatoria cincuenta pacientes que padecen en la espalda dolor crónico en dos grupos diferentes. Se les pide hacer un test de flexión de la pierna (ponerse en cuclillas durante un tiempo determinado).
Antes de empezar el test, al primer grupo se le da la siguiente información: “el test de flexión de la pierna puede hacer que el dolor aumente”. Al segundo grupo se le explica que el test de flexión de la pierna no tiene ningún efecto sobre el dolor.
¿Lo habéis adivinado? El grupo al que hemos dado una sugerencia negativa (y que con respecto al test tenía una expectativa negativa) ha experimentado más dolor (intensidad del dolor 48,1 (SD 23,7) contra 30,2 (SD 19,6)) comparado con el grupo que había recibido información neutra. El primer grupo también flexionó menos la pierna.
Las expectativas negativas de los participantes del primer grupo provocaron un efecto nocebo.
Sabemos en la actualidad que a nivel neurobiológico las propiedades analgésicas del efecto placebo son debidas a la acción de la dopamina y del sistema opioide endógeno.
El efecto nocebo se explica gracias a una neurohormona (secretada por el duodeno) llamada colecistoquinina (CCK), y posee un papel importante en la sensación de dolor.
El autor mantiene que la comunicación verbal y no verbal del personal sanitario puede contener sugerencias negativas (exprimidas de manera involuntaria) capaces de provocar efectos nocebo en los pacientes.
Los pacientes son de hecho más susceptibles y están más afectados por esas sugerencias negativas cuando el contexto se percibe como una amenaza, como por ejemplo en el caso de una enfermedad grave, una intervención quirúrgica importante o en el caso de un accidente. [4]
Un estudio realizado sobre mujeres en el momento del parto ilustra lo que acabamos de decir. Antes de administrarles la peridural se les inyecta una anestesia local con una jeringa. Justo antes de hacer esta inyección, a las mujeres del primer grupo se les da la siguiente información: “Vamos a administrarte una anestesia local que sedará la zona y se encontrará más confortable para poder continuar con el proceso”.
Al otro grupo se le hace la siguiente sugerencia: “Vas a sentir como una fuerte picadura de abeja, es la peor parte del proceso”.
Como podéis adivinar sin duda el segundo grupo de mujeres sintió mucho más dolor que el primero. [5]
El autor da varios ejemplos de sugerencias negativas empleadas de manera no intencionada en la práctica clínica diaria.
Las clasifica de la siguiente manera:
Sugerencia insegura:
“Este medicamento quizás pueda ayudarte”
“Vamos a probar con este medicamento”
“Intenta tomar tus medicamentos periódicamente”
Jerga:
“Vamos a engancharle” (conexión al monitor)
“Vamos a cortarle en muchos trocitos” (tomografía)
“Vamos a ponerle una nariz artificial” (colocar una máscara con oxígeno)
“Estamos buscando metástasis: el resultado es negativo)
Ambigüedad:
“Hemos terminado contigo” (preparación para la cirugía)
“Ahora vamos a dormirte, pronto todo habrá acabado” (en el momento de inocular la anestesia general)
Focalizarse sobre lo negativo:
“Eres un paciente de alto riesgo”
“Siempre duele bastante”
“Tienes que dejar de cargar cosas pesadas si no quieres acabar en silla de ruedas”
“Tu canal lumbar está muy estrecho: la médula está comprimida”
Forma de hablar negativa y trivial:
“No tienes por qué estresarte ni angustiarte”
“Va a sangrar un poco”
Estos ejemplos nos llevan a reflexionar sobre los intercambios que podemos tener con nuestros pacientes. Deberíamos tener en cuenta que la manera de comunicar con ellos es esencial.
La última parte del artículo trata de la inducción del efecto nocebo tras la administración de un medicamento.
Esta parte nos incumbe un poco menos en nuestra práctica diaria, pero hay ciertos aspectos que van a influir en nuestro tratamiento.
Cuando se prescribe un medicamento, el médico debería, por ética, detallar los efectos secundarios no deseados del tratamiento. Por tanto, los resultados del artículo muestran que hacer esto podría provocar un efecto nocebo en el paciente, y el médico se encontraría en un callejón sin salida.
¿Debería el médico actuar moralmente detallando los efectos secundarios del medicamento o debería guardárselos para no provocar el efecto nocebo?
El autor se basa en dos puntos clave para llegar a una conclusión: Centrar la información en la tolerancia al tratamiento y autorizar la “no-información” (después de haberlo hablado con el paciente).
1) Centrar la información sobre la tolerancia al tratamiento
La obligación moral de la práctica de la medicina lleva al médico a explicar los detalles nimios del tratamiento que ha elegido para su paciente. Sin embargo, éste puede elegir centrarse en la tolerancia al tratamiento más bien que lo contrario (es decir, sobre utilizar las informaciones positivas más bien que las negativas).
¿Un ejemplo?
· Formulación negativa (efecto nocebo potencial) = “5% de los pacientes sufren de dolor de cabeza con la toma de este medicamento”
· Formulación positiva (efecto placebo potencial) = “La mayoría de los pacientes tolera muy bien la toma de este medicamento”.
2) Autorizar la “no-información”
Es OBLIGATORIO advertir al paciente de los efectos secundarios graves o irreversibles. Esto no tiene discusión.
La reflexión se centra sobre todo en los efectos secundarios menores e indeseados.
Con respectos a éstos últimos el autor propone que preguntemos al paciente si prefiere conocerlos o no. Según él podríamos ver las cosas de la siguiente manera:
“Un porcentaje muy pequeño de pacientes que siguen este tratamiento experimentan ciertos efectos secundarios como indeseables, pero no tienen ningún peligro y no provocan ningún déficit. Si tenemos en cuenta los conocimientos científicos actuales, sabemos que a los pacientes a los que se les explica los efectos indeseables tienen tendencia a sentirlos más que aquellos pacientes a los que no les hemos dicho nada. Una vez sabiendo esto, ¿quiere conocer los efectos secundarios de su tratamiento?”.
Así cada paciente tiene la posibilidad de elegir libremente. O elige recibir una información detallada de los efectos secundarios específicos o elige no saber nada.
Incluso si estas informaciones se aplican más específicamente al ámbito de la medicina, podríamos sin ninguna duda transponerlas a la fisioterapia: educación terapéutica, ejercicios, movilizaciones, masaje, etc.
CONCLUSION
Hay que pensar dos veces lo que se va a decir, y cuando se dice, insistir en una forma de hablar positiva.
Sería divertido ver si mañana, tras haber hablado con vuestro primer paciente, os tomáis un segundo para preguntaros…”lo que acabo de decir, ¿es susceptible de favorecer el efecto placebo o al contrario el efecto nocebo?”.
Próximamente os propondremos un artículo sobre cómo optimizar el efecto placebo, si os portáis bien 😊
Théo Chaumeil
Traducción: Juanfran Robles
Artículo original :
Miller FG, Kaptchuk TJ. The power of context: reconceptualizing the placebo effect. Journal of the Royal Society of Medicine. 2008;101(5):222-225.
Referencias :
1) Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ. 1995 Aug 26;311(7004):551-3.
2) Enck P, Benedetti F, Schedlowski M: New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron 2008; 59: 195–206.
3) Pfingsten M, Leibing E, Harter W, et al.: Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med 2001; 2: 259–66
4) Varga K. Suggestive techniques connected to medical interventions. Interventional Medicine & Applied Science. 2013;5(3):95-100.
5) Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR: Nocebo-induced hyperalgesia during local anesthetic injection. Anesth Analg 2010; 110: 868–70