Espejo, Señal, Maniobra
¿Qué pueden enseñar los profesores de autoescuela a los fisioterapeutas?
Mike Stexwart
Traducción Juanfran Robles
Una barba congelada inesperada es una experiencia extrañamente memorable. Apenas había pasado el control de pasaportes y recogido mis maletas en el Aeropuerto Internacional de Ottawa cuando ya se me había helado la barba. Mientras esperaba a mi Uber fuera de la terminal, los invernales carámbanos canadienses empezaron a formarse alrededor de mi velludo labio superior.
Justo cuando mi barba helada empezaba a extenderse hasta mis cejas, llegó mi Uber. Salió un conductor amable y de aspecto cálido. Me zambullí en la parte trasera del coche y sentí cómo los carámbanos de mis labios empezaban a derretirse. "¿De dónde eres?", me preguntó. "Del Reino Unido. No muy lejos de Londres". Respondí. Mi hogar me parecía bastante tropical comparado con aquí. "Bienvenido al invierno canadiense", sonrió el conductor.
Mientras nos dirigíamos a mi hotel, me preguntó qué hacía en Ottawa con este tiempo. "Soy fisioterapeuta. Estoy aquí para dar un curso a otros fisioterapeutas". Cuando se volvió para mirarme, noté que se le dibujaba en la cara una peculiar sensación de placer. Con una sonrisa radiante, me dijo: "¡Qué bien! Ahora mismo estoy haciendo fisioterapia. Es estupendo". ¿"Estupendo"? ¿Qué demonios quería decir? Después de casi treinta años de experiencia clínica, puedo decir sinceramente que pocas veces he conocido a un paciente tan satisfecho. Tenía que saber más. ¿En qué consistía este tratamiento milagroso?
Mientras me explicaba su feliz experiencia fisioterapéutica (el olor del aceite de masaje, la sensación de cómo se deshacían los nudos musculares, el sonido de la música de ballenas en la cinta de relajación), empecé a sentir cómo se me erizaban los pelos a la defensiva. "Entonces, ¿es éste el tipo de fisioterapia que vas a enseñar aquí en Canadá?", me preguntó. ¡Caramba! ¿Cómo respondo? No quería ser "ese" fisio que mueve los dedos. Entonces me di cuenta.
"Bueno, hay diferentes maneras de pensar sobre la fisioterapia". Dije mientras me mordía el labio congelado intentando por todos los medios no pensar en el comentario de la música de ballenas. Le pregunté si le importaba que probáramos algo. "Claro, dispara", me dijo. "Vale. Allá vamos. Tengo tres preguntas para ti..."
“Pregunta 1:
¿Desde cuándo sabe conducir un coche?
Respuesta 1:
Eh, un poco más de 20 años. En realidad, hace 24 años que aprobé el examen de conducir.
Pregunta 2:
Estupendo. ¿Cuántas clases recibiste cuando aprendiste a conducir?
Respuesta 2:
Hmmm. No recuerdo exactamente pero creo que fueron unas 15 lecciones
Pregunta 3:
Vale. Pregunta final. ¿Cuántas veces has necesitado al profesor de autoescuela desde que aprobaste el examen?
Respuesta 3:
No lo he necesitado. Ya no necesito al profesor de autoescuela. Aprendí a conducir y ahora soy capaz de hacerlo”
Quizá fuera el frío. Tal vez fuera el desfase horario. Fuera lo que fuese, parecía haber encontrado la manera de comunicar una diferencia fundamental entre el enfoque "encantador", aunque no un tanto pasivo, de la fisioterapia que mi conductor había experimentado, y el enfoque activo y empoderador de la fisioterapia que yo pretendía enseñar mientras visitaba un Canadá muy helado.
La Organización Mundial de la Salud [1] define el empoderamiento como "un proceso a través del cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud, que puede obtenerse mediante el desarrollo de habilidades, el acceso a información y recursos y la influencia sobre aquellos factores que afectan a su salud y bienestar".
En ese momento me di cuenta de algo. ¿Quizás los fisioterapeutas podrían aprender algo valioso de los profesores de autoescuela? Los profesores de autoescuela son los maestros Jedi del empoderamiento. Literalmente, dan el control a sus alumnos. Si comparamos esto con los datos relativos al empoderamiento de los pacientes en la atención sanitaria, empezamos a notar una preocupante desconexión entre el empoderamiento que desean los pacientes y el desempoderamiento que reciben con demasiada frecuencia.
Tras varios años entrevistando a clínicos, investigadores y personas que viven con dolor, la periodista especializada en sanidad Judy Foreman [2] llegó a la conclusión de que "existe un desajuste espantoso entre lo que necesitan las personas con dolor y lo que saben los profesionales sanitarios".
Para entender una de las posibles causas de este desajuste, primero tenemos que reflexionar sobre cómo se forma a los clínicos. Briggs et al [3] descubrieron que, en muchas disciplinas sanitarias, las habilidades de comunicación y educación del paciente representaban menos del 1% de las horas de los programas de licenciatura en el Reino Unido. Esto sugiere que el 99% restante se dedica a aprender anatomía, fisiología, patología y biomecánica.
Estas cosas son, por supuesto, importantes de aprender para cualquier estudiante profesional sanitario. Sin embargo, los profesores de autoescuela no centran el 99% de su formación en el intrincado funcionamiento del motor, la suspensión y la transmisión del vehículo. En cambio, entienden la importancia de guiar a las personas hacia la autoeficacia.
En los años que han pasado desde mi experiencia canadiense con Uber, he utilizado estas mismas tres preguntas con pacientes. He descubierto que es una forma atractiva, estimulante y sin prejuicios de evaluar el grado de preparación de las personas para participar activamente en su atención.
Al formular estas preguntas, he observado diversas reacciones. Algunos asienten educadamente con la cabeza antes de preguntar cuándo va a empezar el masaje. Sin embargo, muchos volverán a la clínica habiendo reflexionado sobre cómo se aplica esta idea a sus experiencias sanitarias. Algunos contarán cómo han perdido tiempo, dinero y energía atrapados en el asiento del copiloto. Algunos han pasado por un viaje de reeducación en el que nunca han abandonado el asiento de atrás. Otros se sienten atrapados en el maletero de la reeducación. Todos han sido llevados de un lado a otro en un estado de lo que el pedagogo Daloz[4] ha denominado "estasis".
La inmovilidad se refiere a una experiencia de aprendizaje en la que el alumno se encuentra con pocos retos y poco apoyo. Desde el asiento del copiloto, el asiento trasero o el maletero del vehículo de la reeducación no puede haber ningún impulso para el desarrollo. No ocurre gran cosa. Las cosas se quedan como están. Por desgracia, estas historias de frustración y falta de poder no sólo son habituales en la práctica[5], sino que también se reflejan en toda la investigación. [6,7] El siguiente extracto ilustra este punto:
"Me dijo que el punto culminante de su vida era tocar el órgano en el coro de su iglesia. Vivía para los ensayos dos veces por semana y las actuaciones de los domingos. Ahora, con un dolor que le inmovilizaba el codo, ya no podía manejar el teclado. Sus días no tenían nada que pudiera ilusionarla. El dolor constante le había quitado toda esperanza. La vida parecía vacía de todo excepto de dolor. Cuando le pregunté si se lo había explicado al personal de la clínica, me contestó que no se lo habían preguntado. Su historial médico, como era de esperar, era idéntico al de un codo". [8]
Siempre me han llamado la atención un par de cosas sobre esta afirmación. 1) La completa desconexión entre los valores del paciente y el enfoque biomecánico del clínico, y 2) La suposición errónea que a menudo encuentro cuando enseño sobre esta afirmación: Los fisioterapeutas suelen encogerse de hombros y sugerir que "esta falta de empoderamiento no ocurre ahora. Seguro que las cosas han cambiado desde 1991. ¿No es así?
Exploremos esta arriesgada suposición de ángulo muerto dirigiendo nuestra atención hacia pruebas más contemporáneas. Hickmann et al[9] descubrieron que los médicos necesitan fomentar la participación activa y personalizada de los pacientes si quieren ayudarles a convertirse en socios activos de su atención sanitaria personal. Padfield et al[10] sugieren que existe un dilema inherente en muchas consultas clínicas, en las que médicos y pacientes buscan objetivos distintos con significados distintos. Jones et al[11] descubrieron que el principal obstáculo para lograr una relación terapéutica más colaborativa y empoderadora mediante habilidades de comunicación eficaces parece ser el deseo imperioso del clínico de tratar y aconsejar al paciente.
Este hallazgo resulta un tanto irónico, ya que sugiere que cuanto más intentan los clínicos solucionar el problema, menos probable es que empoderen a las personas. Del mismo modo, cuanto más insiste el profesor de autoescuela en sujetar con fuerza el volante, menos aprende el alumno desde el asiento del copiloto.
Todos tenemos ángulos muertos. No aprendemos de la experiencia. Aprendemos reflexionando sobre nuestras experiencias. Teniendo esto en cuenta, el siguiente ejercicio de reflexión nos brinda la oportunidad de examinar cuánto control estamos dispuestos a ofrecer a los pacientes.
Figura 1: Justificación del empoderamiento de los clínicos.
Ejercicio de reflexión:
Lea las siguientes afirmaciones y reflexione sobre ellas. ¿Qué piensa? ¿ Reconoce estos razonamientos en su práctica? ¿ Ha escuchado ideas similares en las clínicas? ¿Qué nota en las palabras utilizadas en las afirmaciones?
"Tengo que decir que no suelo preguntar al paciente qué es lo que quiere. Creo que al darles tantas opciones, a menudo se confunden. Es casi demasiado para ellos". Médico
"Tengo que admitir que a cada paciente que entra por mi puerta, casi siempre le doy ejercicio. No me lo planteo demasiado, es parte integrante del paquete que me gusta ofrecer". Fisioterapeuta
"En general, la evaluación física desempeña un papel muy importante en la elección de los ejercicios. Tiendo a elaborar lo que creo que es mejor". Fisioterapeuta
Adaptado de [12] Stenner et al[12] utilizaron entrevistas semiestructuradas para estudiar cómo colaboran los fisioterapeutas con los pacientes. Los resultados revelaron una falta de práctica centrada en el paciente, ya que los fisioterapeutas participantes hacían suposiciones sobre lo que era mejor para los pacientes.
Quizá lo más llamativo es que la palabra que más aparece es "yo". Se ha observado que la comunicación en las consultas de fisioterapia está dirigida principalmente por el fisioterapeuta y es paternalista, por lo que los pacientes no se sienten implicados[6]. Este enfoque de la comunicación es contrario a las buenas prácticas[13]. Además, Scott-Dempster et al[14] utilizaron el Análisis Fenomenológico Interpretativo (AFI) para analizar el significado que los fisioterapeutas daban a la prescripción de ejercicio a un ritmo determinado. Llegaron a la conclusión de que los fisioterapeutas necesitan "pasar de una mentalidad de arreglarlo a una de sentarse con ello".
Tras años dirigiendo a los pacientes hacia donde yo quería llevarlos, algo tenía que cambiar en mi práctica. Mi máster en educación fue el catalizador de este cambio. Me ayudó a darme cuenta de que había estado haciendo todo lo posible por empoderar y educar a la gente, pero sin los conocimientos y habilidades necesarios para optimizar este empoderamiento y educación.
Intentemos algo. Tengo dos preguntas para que respondan:
Levanten la mano si en su consulta enseñan cosas a la gente todos los días. (Esto no tiene por qué implicar sumergirse en las profundidades de la formación en neurociencia del dolor. Podría tratarse de enseñar a la gente cómo hacer un ejercicio o cómo utilizar un bastón).
Ahora levanten la mano los que hayan aprendido a enseñar.
Después de haber pasado diez años haciendo estas preguntas a clínicos de todo el mundo, supongo que la mayoría de los que están leyendo esto sólo han levantado la mano para la pregunta 1.
Dreeben[15] sostiene que la educación del paciente constituye "un componente significativo de la atención sanitaria moderna". Sin embargo, a pesar de ello, las habilidades educativas se dan por supuestas en los entornos sanitarios y muchos médicos tienen un conjunto de herramientas limitado. [16,17]
Si los profesionales sanitarios son profesores sin habilidades docentes, esto sugiere un dilema fundamental. Si no comprenden las complejidades de la educación, es probable que sigan siendo incapaces de empoderar a sus pacientes. Sin habilidades docentes, es poco probable que reconozcamos el delicado equilibrio dinámico que existe entre cuánto desafiar a las personas y cuánto apoyarlas[4]. Del mismo modo, no podemos empezar a comprender las razones por las que los pacientes a veces se bloquean cuando intentan aprender algo nuevo[18]. [18]
La palabra latina para educación es "educare", que significa "sacar lo que hay dentro". El empoderamiento comienza con la comprensión de que las respuestas a los problemas de las personas suelen estar en sus palabras, no en las nuestras. O, como diría Sócrates: "Para encontrarte a ti mismo, debes pensar por ti mismo".
Cuando aprendemos a conducir, nos enseñan un claro proceso de tres pasos al iniciar cualquier viaje. Para guiar con seguridad a sus alumnos a avanzar, el mantra de los profesores de autoescuela es: espejo - señal - maniobra. Yo sugeriría que un equivalente útil en sanidad es escuchar - averiguar lo que la gente quiere - guiarla.
Si los fisioterapeutas queremos empoderar a las personas vulnerables que viven con dolor, primero debemos estar dispuestos a perder parte de nuestro propio poder. Para que aumente el poder del paciente, el poder del fisioterapeuta debe disminuir. Como el profesor de autoescuela, tenemos que aprender a ceder el control y darle el volante al paciente.
Referencias
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